شب ادراری

شب ادراری یک علامت روان تنی شایع است که هم به تنهایی و هم در همراهی با دیگر اختلالات کودکان و نوجوانان تظاهر می یابد. شب ادراری ممکن است علت های متعددی داشته باشد. درمانهای گوناگونی که در طیف رشته های تخصصی روانپزشکی کودک و نوجوان، روانشناسی کودکان و نوزادان، و اورولوژی قرار دارند، موثر شناخته شده اند.

در واقع این اصطلاح زمانی در کودک به کار می رود که دفع مکرر ارادي یا غیرعمدي ادرار در لباس یا بستر، روز یا شب در کودکانی که باید از نظر سنی به طور طبیعی کنترل مثانه را بدست آورده باشـند و همچنـین در غیـاب نابهنجـاري هـاي جسـمی مشـخص روی دهد[2]. اکثر کودکان کنترل ادراري روزانه و شبانه منظمی را در سنین 3-4 سالگی کسب می کنند، بنـابراین بهتـرین سـن جهت مطرح نمودن تشخیص شب ادراري، 5 سـالگی مـی باشـد. تشخیص شب ادراري زمـانی مطـرح مـی شـود کـه کـودك حداقل 2 بار در هفته براي 3 ماه متوالی لباس یا رختخواب خـود را خیس نماید و یا اینکه خیس کردن رختخواب بـه شـکل یـک نگرانی و ناراحتی اي که به لحاظ کلینیکـی بـا اهمیـت اسـت در حیطه ي زندگی طفل جلوه نماید[3].

شب ادراری در DSM 5 به شکل دفع مکرر ادرار در رختخواب یا لباس، حداقل دو بار در هفته، برای مدت 3 ماه متوالی در کودکی که حداقل 5 سال دارد تعریف شده است. در DSM 5 حتی اگر تواتر یا طول مدت علامت کمتر از این حد ولیکن با ناراحتی یا اختلال عملکرد همراه باشد، کودک مبتلا به شب ادراری در نظر گرفته می شود. شب ادراری شبانه به دفع ادرار در خواب و نوع روزانه به خیس کردن در طی بیداری اطلاق می شود. شب ادراری زمانی اولیه محسوب می شود که کودک هرگز به طور مداوم در طول شب خشک نبوده باشد، در حالی که شب ادراری ثانویه به از سر گیری خیس کردن خود بعد از حداقل 6 ماه خشک بودن اشاره دارد.

اصطلاح بی اختیاری ادرار به عنوان فقدان کنترل ادرار در سنی که معمولا باید کنترل وجود داشته باشد تعریف گردیده است[4]. اختلال در کنترل ادرار به خروج غیر ارادی بدون وجود اسیب عضوی بعد از اینکه به سه یا چهار سالگی می رسد اطلاق می شود. در یک تعریف دیگر گفته می شود بی اختیاری کنشی ادرار به دفع مکرر غیر ارادی ادرار در ضمن خواب اطلاق می شود که پس از سن معمول برای کسب کنترل در غیاب اختلال جسمی مشخص رخ می دهد.

مقدار ادرار: مقدار ادرار به مقدار مایعات دفع شده بستگی دارد. و به طور متوسط در 24 ساعت مقدار 1200 تا 1400 گرم ادرار از یک فرد بالغ دفع می گردد. دفع زیاده از حد ادرار را پلیوریا[5] و کم شدن دفع ادرار در 24 ساعت را پلیگیوریا[6] می نامند.

کودکان در چه سنی باید کنترل ادرار را به دست بیاورند؟ این سوالیست که معمولا والدین می پرسند. توانايي کنترل ادرار و مدفوع نيزجزء رشد حرکتي - رواني کودک محسوب مي شود. معمولاً کودکان در حدود ۱۵ ماهگي مي توانند نياز به اجابت مزاج خود را بگويند. درحدود ۲۰ ماهگي، طي روز، ادرار خود را کنترل مي کنند و در ۳۶ ماهگي نيز مهارت کنترل شبانه ادرار را کسب مي کنند.

اما در صورتي که کودک موردنظر نسبت به حدود سني ذکر شده تأخير نشان مي دهد، نبايد او را مورد سرزنش قرار داده يا حتي به تنبيه متوسل شويد. زيرا تنها خواست و اراده کودک نيست که او را قادر به کنترل ادرار و يا مدفوع مي کند، بلکه فاکتورهاي پيچيده ديگري نظير عوامل ارثي، محيطي که کودک در آن زندگي مي کند، وضعيت سلامت عمومي و سير رشد او در اين امر مؤثر مي باشند.

در پيش گرفتن رفتاري محبت آميز به همراه درک کودک، مي تواند در به دست آوردن مهارت کافي جهت کنترل مثانه به او کمک نمايدو بالعکس، رفتار خشونت آميز به همراه سرزنش و تحقير، نه تنها مؤثر نيست، بلکه از نظر رواني تأثيري منفي داشته و نوعي احساس طرد شدگي را در کودک بر مي انگيزد. علاوه بر اين، طفل به هنگام رفع حاجت دچار اضطراب و تشويش شده و نوعي احساس نارضايتي مي کند. در حالي که به اين نياز طبيعي بايستي با عکس العملي طبيعي پاسخ داده شود.

اما اگر کودک حتي پس از چهار سالگي شب ادراري دارد، بايستي دليل آن مورد بررسي قرار گيرد.

رشد كنترل ادرار:

زمان توانايي كنترل ادرار در كودكان متفاوت است و بسته به اين است كه چه وقتي سيستم ادراري آنها تكامل كافي براي اين موضوع را پيدا كند .يعني سيستم عصبي و عضلاني مثانه و مغز تكامل كافي را يافته باشند. كودك قبل از ۱۵ ماهگي به زحمت مي تواند حتي براي چند ثانيه ادرار خود را نگه دارد . اين موضوع تا ۵/۲ سالگي ادامه دارد .

بعد از سن يك سالگي، كودك به اصطلاح لجباز مي شود بنابراين اگر او را مجبور به كاري بكنيد، منفي كاري ميكند و از اطاعت سر باز مي زند. بنابراين آموزش ادرار كردن و آداب دستشويي و يا نشستن روي لگن را زودتر از موعد شروع نكنيد. اگر زياد اصرار كنيد، نتيجه معكوس مي گيريد . هيچ چيز بيشتر از اين كودك را راضي نمي كند با ادرار كردن بي موقع مادر دچار سر درگمي كند.

اجازه دهيد كودك متناسب با خصوصيات خود كم كم رشد كند و آداب دستشويي را بياموزد . هيچ راهي براي زودتر شروع كردن آداب دستشويي وجود ندارد. شما بايد براي كمك به كودكتان تنها زماني كه او نشان مي دهد كه مي خواهد ادرار كند سريعا براي او لگن بياوريد .

البته اگر از موعد مقرر گذشت و كودك شما باز هم بي اختياري ادراري داشت و نحوه كنترل ادرار را نياموخت بايد نقص هاي عضوي و عصبي رد شود . ممكن است مثانه كم حجم ، انسداد پيشابراه و حالب نابجا وجود داشته باشد .

تا حدود ۱۵ ماهگي كودك هيچ گونه احساسي از داشتن ادرار ندارد. در ۱۵ ماهگي كودك كم كم احساس دفع ادرار دارد ولي نمي تواند آنرا نگه دارد و بايد سريعا آنرا تخليه كند. در اين سن مي توانيد از او بپرسيد آيا نياز به دستشويي دارد يا خير و البته از هرگونه بي اختياري كه اتفاق مي افتد چشم پوشي كنيد .

در سن ۲۱ ماهگي كودك دچار تكرر ادرار مي شود و دفعات خيس كردن هم افزايش مي يابد . شما باز هم بايد صبر و حوصله به خرج دهيد و از جار و جنجال بپرهيزيد و صرفا لباس او را عوض كنيد . پرسش در مورد داشتن ادرار را ادامه دهيد و هر بار كه كودك شما با موفقيت از لگن استفاده كرد كاري كنيد كه بفهمد از اين موضوع راضي و خوشنود هستيد .

از وسواس به خرج دادن بپرهيزيد و كودك خود را مجبور به نشستن روي لگن نكنيد چون نتيجه معكوس خواهيد گرفت .

در سن دو سالگي كودك شما مي تواند به تنهايي روي لگن بنشيند و از اين موضوع احساس غرور مي كند . حتي ممكن است از شما بخواهد او را تنها بگذاريد . شما بهتر است به اندازه كافي به كودك آزادي دهيد و از او حمايت كنيد . از اشتباهات او خرده نگيريد . با اينكار حس اعتماد به نفس را در كودكتان تقويت مي كنيد .

در ۵/۲ تا۳ سالگي كودك مي تواند كنترل ادرار خود را به دست بياورد و شما با اطمينان مي توانيد اور ا روزها پوشك نكنيد . در ابتدا انتظار نداشته باشيد كه شبها هم خشك بماند ولي اگر سه شب متوالي خشك بود به او پوشك نپوشا نيد و البته تا مدتي از لايه پلاستيكي در تشك كودك استفاده كنيد .

در حالیکه شب ادراری می تواند علامت یک بیماری زیرین در کودک باشد اما تعداد زیادی از کودکان با این اختلال بیماری خاصی ندارند. در واقع یک بیماری جسمی در  درصد کمی از این کودکان مشاهده شده است. اما این مسئله بدان معنی نیست که کودکی که جایش را خیس می کند عمدا این کار را انجام می دهد و یا می تواند بر ان کنترلی داشته باشد. کودک شب ادرار تنبل، خیره سر و یا نافرمان نمی باشد.

انواع شب ادراری

دو نوع شب ادراری وجود دارد: اولیه و ثانویه.

شب ادراری اولیه حالتی از شب ادراریست که از ابتدای کودکی بدون وقفه وجود دارد. کودک با این نوع شب ادراری هیچ شبی بدون خیس کردن رخت خوابش نداشته است حتی برای زمانی کوتاه. هم چنین شب ادراری به دو صورت تک نشانه ای (غیر پیچیده) و غیر تک نشانه ای (علائم دستگاه ادراری تحتانی نیز همزمان وجود داشته باشد) نیز طبقه بندی می شود. کودکان با شب ادراری اولیه تک نشانه ای هستند و هم چنین سابقه اختلال در کارکرد مثانه نیز ندارند.

شب ادراری ثانویه به حالتی اشاره دارد که کودک بعد از یک فاصله زمانی و بدون شب ادراری مجداد علائم ان را نشان می دهد (حداقل 6 ماه).

در یک طبقه بندی دیگر اختلال در کنترل ادرار به دو طبقه دیگر نیز تقسیم می شود که عبارتند از:

ا. اختلال در کنترل ادرار روزانه یا خیس کردن در ساعات بیداری

2. اختلال در کنترل ادرار شبانه یا خیس کردن هنگام خواب. در این زمینه روانپزشکان اکسفورد اظهار می دارند که بی اختیاری ادرار ممکن است شبانه باشد (خیس کردن رختخواب) یا روزانه باشد (در ساعات بیداری) یا هر دوی انها.

در یک طبقه بندی دیگر که بیشتر جنبه پزشکی آن را منظور می کنند گفته می شود که بی اختیاری ادرار بر دو نوع است یکی مزمن و دیگری برگشت کننده[7].  در نوع مزمن مثانه کودک کنترل ندارد و بدون توجه به اینکه شب است یا روز خود را خیس می کند. این حالت نه تنها در کودکی ملاحظه می شود بلکه در نوجوانی و بزرگسالی نیز ادامه می یابد. باکوین و باکوین[8] (1972) این حالت را به توارث نسبت می دهند. در بی اختیاری ادرار برگشت کننده کودک کنترل مثانه را که قبلا استقرار یافته اکنون از دست می دهد. این حالت ممکن است ناشی از یک ضربه ی روانی باشد. 

ویژگی های بالینی

یک مطالعه مقطعی بیماران شب ادراری اولیه و ثانویه رو مورد مقایسه قرار داده است. بر این اساس این مطالعه نشان داد میزان، ضرورت، شب ادرای، یبوست و خیس کردن در روز در هر دو نوع متداول هستند. یبوست که در حدود 50 درصد کودکان با شب ادراری اولیه و 75 درصد کودکان با شب ادراری ثانویه رخ می دهد، نیز با خیس کردن در روز همراه است[9]. تحقیق جدیدتری نیز در زمینه شب اداری نشان داده بیش از یک سوم این کودکان دچار یبوست می شوند[10].

مشکلات رفتاری در کودکان با مشکلات شب اداری اولیه بخصوص انهایی که زیر 10 سال هستند متداول نمی باشد. این مشکلات بیشتر در کودکانی که خیس کردن در طول روز دارند یا شب ادراری ثانویه دارند دیده می شوند. مشکلات رفتاری عبارتند از افسردگی، اضطراب، فوبیای اجتماعی، اختلال سلوک و اختلال کمبود توجه-بیش فعالی. همزمانی با اختلال بیش فعالی در کودکان با سنین بالا شایع تر است (9-12 ساله). کودکان مبتلا به ADHD سه بار بیشتر از کودکان دیگر احتمال دارد که دچار بیماری های دفع ادرار باشند[11].

کودکان مبتلا به شب ادراری نسبت به دیگر کودکان با احتمال بیشتری دارای نشانه های زیر استانه ای روانی هستند (از جمله عقده ی حقارت، شرم، تحریک پذیری، بزدلی و ترسویی، بی تابی و انزوا). استرس های والدین (مثل استرس مالی، اجتماعی و هیجانی، عدم تحمل و ناامیدی) نیز می توانند تاثیر گذار باشند.  

ارزیابی و تشخیص

تشخیص اکثر کودکان با شب ادراری اولیه نیازمند گرفتن یک تاریخچه ای از شب ادراری، ازمایش فیزیکی، و ازمایش ادرار قبل از شروع درمان می باشد. ازمایش تصویر برداری و داخلی کمتر مورد نیاز است. تاریخچه باید شامل موارد پیش رو باشد: شروع، دوره و شدت شب ادراری، خیس کردن در روز، یبوست، نشانه های مرتبط با دستگاه ادراری، نشانه های نورولوژیک، سابقه شب ادراری در خانواده، سابقه روانی اجتماعی و طبی بیمار، و جزییات درمان های قبلی. والدین و کودک هر دو باید مورد مصاحبه قرار بگیرند. یک یادداشت برداری دو هفته ای از الگوی شب ادراری در ارزیابی و درمان می تواند موثر باشد.

ازمایش فیزیکی باید شامل ارزیابی گوش، بینی، گلو، شکم، ستون فقرات، اندام تناسلی، و مقعد باشد. در کودکانی که شب ادراری ثانویه و مداوم دارند احتمال سواستفاده روانی باید در نظر گرفته شود. نشانه هایی که حاکی از تجاوز هستند عبارتند از: کبودی در نواحی تناسلی، چندین کبودی و حتی جای گاز گرفتن.

آزمایش ادرار و کشت ادرار به تشخیص عفونت کمک می کند. انتخاب تست های ازمایشگاهی در تشخیص علل شب ادراری مفید هستند (مثل افزایش سطح گلوکز ناشی از دیابت، افزایش نیتروژن  اوره خون و افزایش سطح کراتنین ناشی از نارسایی مزمن کلیه، سطح پایین هورمون تحریک کننده تیروئید ناشی از پر کاری تیروئید). مطالعات تصویر برداری برای موارد با علائم اساسی خیس کردن در روز، سابقه یا تشخیص عفونت دستگاه ادراری، ویژگی های نشان دهنده ی اختلالات ساختاری کلیه و یا موارد مقاوم به درمان اختصاص داده می شود.

درمان

در سراسر جهان والدین گرفتار اموزش کنترل ادرار و مدفوع به فرزندان خود هستند. کودکان به صورت تدریجی این موضوع را یاد می گیرند در واقع این یادگیری روندی تدریجی دارد. با وجود اینکه یادگیری عادات عادات توالت روند تدریجی دارد اکثر کودکان کنترل مدفوع را در دو تا سه سالگی و کنترل ادرار را در سه تا چهار سالگی می اموزند. معمولا اموزش کنترل مدفوع در ابتدا ایجاد می شود. سپس اموزش کنترل ادرار در بیداری و در پایان کنترل عملکرد ادرار در طی خواب.

برای ارزیابی و درمان شب ادراری نخستین گام اطمینان حاصل کردن از این موضوع است که خیس کردن رختخواب در واقع به شب ادراری کنشی مربوط است نه به علل فیزیکی یا مغزی نظیر عفونت های ادراری دیابت یا صرع که تا ان موقع ممکن است نامشخص مانده باشند. کودک از نظر اختلالات روان پزشکی باید بررسی شود اگر مشاهده نشود میزان ناراحتی از شب ادراری را باید در کودک بررسی نمود. هم چنین ارزیابی نظر والدین و خواهران و برادران کودک نیز مهم است.

بعلاوه لازم است در ادامه ارزیابی، جنس کودک، تعداد شب هایی که در طول هفته خود را خیس می کند، و هم چنین سن کودک مورد بررسی قرار بگیرد تا بتوان با اطلاعات کافی نسبت به درمان اختلال اقدام لازم به عمل اورد. در گذشته در برخی فرهنگ ها برای درمان شب ادراری از شیوه هایی چون خوراندن امحا و احشا حیوانات به کودک و یا بالا بردن قسمت سر یا پایین پای تختخواب کودک و یا تنبیه و پاشیدن خاکستر بر روی پارچه ای سفید و بستن به کمر کودک استفاده می شده که نه تنها موثر نبوده اند بلکه موجب تشدید بیماری شده اند.

بنابراین اکنون روش های نوین درمان شب ادراری مورد استفاده قرار می گیرند که تا حدودی نیز موثر بوده اند.

درمان شب ادراری اولیه

درمان شب ادراری اولیه باید با اموزش کودک و والدین شروع شود. والدین باید متقاعد شوند که معمولا شب ادراری اولیه خود به خود بهبود می یابد (15 درصد به صورت سالانه). علل ثانویه که از طریق تاریخچه، تست و ازمایشگاه به دست می ایند باید مورد درمان قرار بگیرند. درمان های رفتاری ساده اولین دیدگاه خط پایه درمان هستند. سیستم هشدار انگیختگی مثانه و دارودرمانی در کودکان بزرگتر باید در نظر گرفته شود که فشار اجتماعی بیشتر و اعتماد به نفس کمتری دارند.

دارو درمانی باید در سنین هفت سال یا بالاتر انجام گیرد آن هم در صورتی که درمان های غیر دارویی با شکست مواجه شده اند. کودکانی که به یک یا چند درمان پاسخ ندادند باید درمان ترکیبی برای انها در نظر گرفته شود (مثل درمان غیر دارویی با درمان دارویی و یا درمان چند دارویی). کودکان با شب ادراری مداوم باید به یک متخصص ارجاع داده شوند. وجود اختلال در دفع، زور زدن یا جریان ضعیف، اختلال در دستگاه ادراری، و یا سابقه عفونت دستگاه ادراری نشان دهنده ی نیاز به ارجع به یک متخصص می باشد[12].

درمان های غیر دارویی

اگر شب ادراری اولیه برای کودک چندان استرس زا نیست، نیازی به درمان نمی باشد. هر چند نیاز است والدین نسبت به سلامت جسمانی و هیجانی فرزند خود مطمئن شوند و در مورد از بین بردن احساس گناه، خجالت و یا تنبیه ها مورد مشاوره قرار بگیرند[13]. درمان شب ادراری اولیه تا زمانی که کودک برای درمان اماده شود باید به تعویق بیفتد که جلب نظر کودکان زیر هفت سال معمولا نادر است. ممکن است ماه ها طول بکشد تا یک درمان کارساز شود. بنابراین لازم است که کودک برای درمان کاملا انگیزه داشته باشد.

نشانه های روزانه باید قبل از تشخیص شب ادراری مشخص شوند درمان زمانی موفقیت امیز بوده است که در 14 شب متوالی در یک فاصله زمانی 16 هفته کودک شب ادراری نداشته باشد. میزان عدم پاسخ دهی به درمان به صورت کاهش کمتر از 50 درصد در علائم شب ادراری تعریف می شود. کاهش علائم بین 50 تا 90 درصد پاسخ نسبی در نظر گرفته می شود.

درمان انگیزشی عبارتند از اطمینان دهی مجدد، حمایت هیجانی، کاهش احساس گناه، و تشویق کودک در جهت پذیرش مسئولیت شب ادراری می باشد (مثل اینکه اگر کودک دلیل شب ادراری نیست اما در وجود ان نقش دارد)[14]. یک درمان رفتاری ساده عبارتست از بیدار کردن کودک برای دفع در زمان هایی که امکان خیس کردن جایش وجود دارد. دیگر درمان های رفتاری عبارتند از تقویت مثبت کودک برای رفتار مطلوب (ستاره یا برچسب برای زمان های خویشتن داری)، آموزش نگه داری مثانه، به حداقل رساندن میزان اب و کافئین قبل از زمان خواب.

این روش ها با کاهش اساسی میزان خیس کردن شبانه، درمان بیشتر، و عود کمتر نسبت به گروه کنترل همراه هستند. درمان های رفتاری عدم تبعیت بیشتری دارند و نیازمند مشارکت اساسی والدین هستند[15]. بردن کودک به دستشویی در طول شب نیازمند کار فشرده است و والدین را خسته می کند. اگر سیستم های پاداش مورد استفاده، در جلوگیری از شب ادراری شکست بخورند ممکن است اعتماد به نفس کودک را بدتر کنند.

زنگ خطر های شب ادراری (زنگوله یا زنگ اخبار) که با تحریک رطوبت در رختخواب یا بیژامه راه اندازی می شوند تاثیر طولانی مدت دارند[16]. این اعلام وضعیت هشدار به کودک علامت می دهد که بیدار شود یا ماهیچه های لگن خود را منقبض کند. اغلب کودکان نیازمند 6 تا 16 هفته درمان هستند. شب ادراری در دوسوم کودکانی که زنگ هشدار را استفاده می کنند بهبود می یابد نیمی از کودکانی که استفاده از ان را ادامه می دهند همواره بدون خیس کردن خواهند بود.  هیچ سیستم هشداری بر بقیه برتری ندارد.

اختلال در خواب مشکلی است که ممکن است با سیستم هشدار همراه شود. عواملی که پیش بینی کننده پاسخ مناسب به زنگ هشدار است عبارتند از مشارکت خانواده، عدم وجود مشکلات رفتاری و هیجانی، ظرفیت کم مثانه، میزان شب ادراری می باشد (4 بار یا بیشتر در طول هفته). زنگ هشدار شب ادراری زمانی باید مورد استفاده قرار بگیرد که کودک برا  درمان با انگیزه است، خانواده مشارکت خوبی دارند و درمان های رفتاری موفق نبوده اند[17].

ترکیب هشدار شب ادراری با دیگر مدل های رفتاری احتمال موفقیت درمان را افزایش می دهد. افزودن بازاموزی (مثل تشویق کودک به نوشیدن بیشتر قبل از خواب برای بهبود ظرفیت مثانه). استفاده از اموزش خشکی رخت خواب (مثل بیدار کردن کودک در فاصله های زمانی مشخص تا زمانی که خودش یاد بگیرد زمان لازم بیدار شود) در 75 درصد کودکان موثر است و نرخ عود را در مقایسه با استفاده از زنگ هشدار به تنهایی کاهش می دهد[18]. ترکیب هشدار شب ادراری با اموزش انگیختگی مثانه (پاداش دادن به کودک به خاطر بیدار شدن در زمان زنگ خوردن) در نود درصد کودکان موثر است.

درمان های دارویی

درمان های دارویی شفا بخش نیستند اما انها میزان شب ادراری را کاهش می دهند یا به طور موقت نشانه ها را کم می کنند تا زمانی که بهبود خود به خود حاصل شود. برخی گزینه های درمانی عبارتند از انتی کولینرژیک ها (اکسی بوتنین، هیوسیامین) و یا ضد افسردگی های سه حلقه ای (مانند ایمی پرامین و دسی پرامین) و دسموپرسین یا DDAVP. از میان این درمان های تنها ایمی پرامین و دسموپرسین خوراکی، مورد تایید انجمن غذا و دارو امریکا برای درمان شب ادراری هستند.

ضد افسردگی های سه حلقه ای، با کاهش شب ادراری به یک بار در هر هفته میزان خیس کردن را کاهش می دهد. ایمی پرامین با دوز 25 میلی گرم برای کودکان زیر 6 سال (وزن 20-25 کیلوگرم) و دوز 50-75 میلی گرم برای کودکان بالاتر از 11 سال تجویز می شود. توصیه می شود درمان به حدود سه ماه محدود شود. ایمی پرامین 25 میلی گرم، باید یک ساعت قبل از خواب به کودک به صورت خوراکی داده شود. اگر نتیجه بعد از یک یا دو هفته رضایت بخش نبود در سنین 7 تا 12 سال می توان دوز ان را به 50 میل رساند. و در کودکان بزرگتر می توان به 75 میل هم رساند. اغلب کودکان بعد از قطع درمان ایمی پرامین عود نشان می دهند.

والدین باید از خطرات بالقوه مصرف داروهای سه حلقه ای اگاه شوند. خواب آلودگی، بی حالی، بی قراری، افسردگی، اختلال خواب، و اختلالات دستگاه گوارش ممکن است در اثر مصرف این داروها رخ دهند. عوارض جانبی نادر عبارتند از تشنج، آریتمی های قلبی، و مرگ ناشی از مصرف تصادفی دوز بالا می باشد[19]. توصیه می شود قبل از درمان از الکتروکاردیوگرافی یا نوار قلب برای مشخص کردن ریتم زمینه ای اختلال استفاده شود.

به طور کلی، ايمي‌پرامين با کاهش انقباض مثانه و افزايش مقاومت گردن مثانه در 5 تا 40 درصد موارد به قطع شب‌ادراري منجر مي‌شود، ولي ميزان عارضه به دنبال قطع مصرف بالا است. دوز معمول آن 25 ميلي‌گرم پيش از خواب است. عوارض آن مانند يبوست، خواب‌آلودگي، بي‌اشتهايي و تغييرات خلقي شايع هستند. چون مصرف آن با دوز بالا، خطرناک و بالقوه کشنده است، سازمان بهداشت جهاني مصرف آن را در شب ادراري توصيه نمي‌کند.

در مطالعه ای که توسط دکتر طالبیـان و همکـاران وی در اصــفهان در مورد تاثیر ایمی پرامین انجــام شــده در 48درصــد مــوارد موفقیــت در درمان گزارش شده است (11).

دسموپرسین

 دسموپرسين، تاثير فوري دارد و بهترين داروي شب‌ادراري تلقي مي‌شود. مکانيسم اصلي تاثير اين دارو، کاهش توليد ادرار در شب است ولي ممکن است تاثيراتي بر سيستم اعصاب مرکزي نيز داشته باشد. اشکال دارويي آن عبارت‌اند از: اسپري بيني، قرص و قرص زير زباني ذوب‌شونده که اين شکل آخري، هنوز در بازار دارويي ايران وجود ندارد. تاثير اين فرمولاسيون‌ها در کاهش شب‌ادراري يکسان است، ولي عوارض قرص و قرص ذوب‌شونده کمتر است که اغلب ترجيح داده مي‌شوند. امروزه اسپري بيني براي درمان شب ادراري کودکان توصيه نمي‌شود، چون با توجه به اثر طولاني‌مدت‌تر آن، احتمال عارضه هايپوناترمي با آن بيشتر است.

دوز قرص دسموپرسين براي شروع، 2/0 ميلي‌گرم در زمان خواب است که مي‌توان در صورت لزوم آن را تا 6/0 ميلي‌گرم افزايش داد. اين دارو را مي‌توان به شکل کوتاه‌مدت (حين اقامت در منزل دوستان و اقوام و تعطيلات خارج از خانه) و يا بلندمدت (به طور معمول سه ماهه) مصرف کرد. بعد از سه ماه، مصرف دارو قطع مي‌شود تا بهبود احتمالي مشخص شود و در صورت لزوم، مصرف را دوباره شروع کرد. تنها عارضه جدي مصرف دسموپرسين، تشنج ناشي از هايپوناترمي است که خوشبختانه عارضه نادري است. علايم اوليه هايپوناترمي، سردرد، تهوع و استفراغ است و در صورت بروز آنها مصرف دارو را بايد بلافاصله قطع کرد و بررسي‌هاي لازم را انجام داد. ريسک‌فاکتورهاي بروز هايپوناترمي عبارت‌اند:

  1. مصرف بيش از حد مايعات پيش از مصرف دارو: بهتر است مصرف مايعات پس از شام حداکثر 240سي‌سي باشد و از دو ساعت پيش از خواب، مايعات مصرف نشوند. اگر به علت گرمي هوا يا فعاليت شديد ورزشي، مصرف مايعات را نمي‌توان محدود کرد، بهتر است دسموپرسين مصرف نشود،
  2. مصرف بيش از دوز مجاز،
  3. شروع درمان با دسموپرسين (به‌ويژه سه هفته اول)
  4. سن کمتر از پنج سال (اصولا مصرف دسموپرسين در سن زير پنج سال براي کنترل شب‌ادراري توصيه نمي‌شود).
  5. مصرف هم‌زمان داروهاي ديگر مانند داروي متيل فنيديت (براي کنترل بيش‌فعالي) يا ايمي‌پرامين
  6. بيماري‌هايي مانند فيبروز کسيتيک، بيش‌فعالي

مصرف دسموپرسين در اختلالات انعقادي مانند هموفيلي براي کنترل شب ادراري توصيه نمي‌شود. با وجود موارد فوق، دسموپرسين اصولا يک داروي کم‌خطر است و ممکن است نسبت اثر آن در بهبود شب‌ادراري حتي پس از قطع درمان ادامه يابد. گاهي استفاده هم‌زمان زنگ‌اخبار و دسموپرسين در مواردي که هيچ‌کدام به تنهايي موفق نبوده‌اند، تاثير داشته است.

ترکیب دیسموپرسین با زنگ هشدار شب ادراری نرخ پاسخ را بهبود بخشیده و عود را کاهش می دهد. مشکلات شدید ناشی از مصرف دسموپرسین در 5 درصد بیماران رخ می دهد. استفاده داخل بینی ممکن است باعث احتقان بینی، خونریزی از بینی، گلودرد، سرفه، یا سردرد شود. عوارض مضر جانبی از داخل بینی و یا استفاده خوراکی بسیار نادر است و شامل واکنش های حساسیتی (به عنوان مثال، بثورات جلدی، تورم صورت، لب ها، و یا زبان)، بی اشتهایی، تهوع، درد شکمی، اختلالات بینایی، و مزه بد در دهان می باشد.

هایپوناترمیا، و تشنج ناشی از مسمومیت اب و کما نادر هستند اما بیشتر بعد از استفاده از داخل بینی رخ می دهند. یک مطالعه مروری نشان داده با بازبینی دقیق از شروع درمان ، مصرف تحت نظر برای به حداقل رساندن خطر اور دوز، محدودیت آب، ارزیابی سریع هیپوناترمی در صورت وجود تهوع، استفراغ و سردرد و تجویز خوراکی، خطر مسمومیت اب به حداقل می رسد. 

درمان شب ادراری ثانویه

اگر هیچ دلیلی برای درمان های مخصوص شب ادراری اولیه مفید هستند. اغلب کودکان مبتلا به شب ادراری همراه با بی اختیاری مدفوع[20] و خیس کردن در طول روز، اغلب به بازاموزی و جلوگیری از ذخیره سازی دوباره مدفوع پاسخ می دهند (کاهش خیس کردن روزانه در 89 درصد بیماران و شب ادراری در 63 درصد انها)[21].

تاریخچه خرخر کردن، گاز گرفتن زبان، مشکلات رفتاری و خواب الودگی در بیماران مبتلا به لوزه یا ادنوئید ممکن است نشان دهنده ی اپنه انسدادی خواب باشد. ترمیم این انسداد راه تنفس از راه عمل جراحی می تواند منجر به کاهش شب ادراری و خیس کردن روزانه در این بیماران شود.

روان درمانی فردی، مداخله بحران و خانواده درمانی درمان های موثری هستند که برای شب ادراری ناشی از عوامل روانی مورد استفاده قرار می گیرند. کودکان با دفع ادرار ناکارامد الگوهای غیر طبیعی جریان ادرار در سیستومتری دارند و دستگاه ادراری فوقانی انها در تصویر برداری طبیعی است و یک رژیم دفع ادرار برای انها موثر است.

بیوفیدبک (بازخورد زیستی) روش دیگریست که برای کودکان با شب ادراری اولیه و اختلال دفع در صورتی که انگیزه درمان داشته باشند مفید می باشد. پس خوراند یا بازحورد زیستی شب ادراری، خیس کردن روزانه، یبوست، میزان، و ضرورت الگوهای دفع را بهبود می بخشد. هم چنین بر بیش فعالی مثانه در یک سال پس از درمان موثر است[22].

کودکان مبتلا به بی اختیاری در انگیختگی، جریان ادرار عادی، ظرفیت مثانه کوچک در تست اورودینامیک و نتایج تصویربرداری طبیعی از انتی کولینرژیک درمانی سود می برند. این دارو ها در کودکان با شب ادراری و بی اختیاری ادرار در روز و کودکانی که به دیسموپرسین پاسخ نمی دهند مناسب هستند[23].

ج: روان درمانی ها

در روان درمانی یک اصل اساسی باید مد نظر نظر قرار بگیرد و ان اینکه هدف از درمان را معطوف به کاهش هیجان کودک نماید و با همدلی کردن او را تشویق کرده که مشکلات خود را بیان دارد و بر اساس محورهای مشکل ساز یا درمان فردی و گروهی و روان درمانی خانوادگی به درمان مشکل کودک بپردازد.

بر اساس الگوی روان پویا یا الگوی علامتی کودک مبتلا به اختلال شب ادراری برای بهبود و سازگاری نیاز به روان درمانی دارد. بدین معنی که لازم است درمان اختلال کودک برای تمام شخصیت وی انجام گیرد بنابراین نخست باید درمان در جهت فرد هدایت شود و سپس در جهت اختلال در کنترل ادرار.

روش مداخله ای روان درمانی اجتماعی شامل تشویق بیمار به مکالمه و صحبت در مورد مسئله اش، دادن ازادی در ابراز احساس، و عدم کفایت در اجرای وظایف و تکالیفش می باشد. به هر حال هر نوع روش مداخلاتی مورد استفاده قرار گیرد، کودک احتیاج به حمایت قابل ملاحظه ای توام با خواست ها و انتظارات محکم و قاطع از او دارد به منظور اینکه بتواند شب ها در کنترل مثانه خود مهارت پیدا کند.

د: آموزش مثانه

یک روش قابل استفاده برای جایگزینی درمان به وسیله زنگ و تشکچه در اختلال در کنترل ادرار اموزش مستقیم مثانه است. این عقیده که با واداشتن کودک به به تمرینات خاص برای اموزش مثانه می توان خیس کردن رختخواب را درمان کرد در سال 1885 توسط استین ابراز شد. مولنر در سال 1960 از مبتلایان به اختلال کنترل ادرار می خواست که بعد از نوشیدن مقدار معینی آب به تمرین نگهداری ادرار بپردازد. بدین طریق این اختلال را به طریق موفقیت امیزی درمان نمود. هدف این درمان افزایش ظرفیت مثانه است که به نظر مولنر علت اصلی اختلال در کنترل ادرار است.

ستارفیلد در سال 1973 نتایج در مورد اموزش مثانه را منتشر کرد که حاصل کار وی این اموزش را در 7 مرحله معرفی کرد. این مراحل به شرح زیراند:

  1. کودک تمرین می کند روزی یک بار قبل از انکه به توالت برود تا انا که امکان دارد ادرار خود را نگه دارد. در روزهای مدرسه بهترین زمان برای این کار پس از بازگشت کودک از مدرسه است.
  2. در حالیکه کودک ادرار خود را نگاه می دارد مقدار زیادی اب شیر یا اب میوه می نوشد، این عمل به باز شدن مثانه کمک می کند.
  3. پس از انکه کودک ادرار خود را در حد امکان نگه داشت، در یک ظرف مدرج ادرار می کند بدین ترتیب می توان میزان پیشرفتش در درمان را ثبت نمود.
  4. کودک مقدار ادرار خود را که در طی روز در ظرف مندرج جمع شده است در یک تقویم یادداشت می کند. همچنین هر روز صبح در تقویم یادداشت می کند رختخوابش ان روز خشک بوده است یا خیس.
  5. از انجا که نگه داشتن ادرار برای کودک مشکل است افراد خانواده باید زمانی که او به نگاه داشتن ادرار مشغول است با بازی کردن با او سرگرم است.
  6. بعد از انکه کودک ظرفیت مثانه اش را افزایش داد، پدر و مادر در تمرین اغاز و توقف جزیان ادرار، کودک را سر پرستی می کنند این عمل در کنترل مثانه به وی کمک می کند.
  7. بلاخره کودک چندین بار در روز به تمرین، توقف و نگهداری جریان ادرارش می پردازد.

 

 

 

 


 

 

منابع فارسی

اخوان كرباسي، صديقه, گلستان مطهره, فلاح راضيه. شب ادراري كودكان در شش سالگي و عوامل مرتبط با آن. افق دانش : پاييز 1388 , دوره  15 , شماره  3 (پياپي 45) ; از صفحه 63 تا صفحه 69 .

دهقاني خديجه, پورموحد زهرا, دهقاني حميده, شكيبا مهرداد, توانگر حسين, ياسيني اردكاني سيدمجتبي, فلاح‌ زاده محمدحسين. عوامل مرتبط با شب ادراري کودکان 12-6 ساله. دانشور:   اسفند 1387 , دوره  16 , شماره  79 ; از صفحه 33 تا صفحه 38 .

محمدپور، علی. بصیری مقدم، مهدی. جانی، سمیه. حیدرپور، شهربانو. شب ادراري و عوامل مرتبط با آن در کودکان دبستانی. 1391. افق دانش؛ فصلنامه ي دانشگاه علوم پزشکی و خدمات بهداشتی درمانی گنابـاد (دوره ي 18؛ شـماره ي2؛).

 

منابع لاتین

Fritz G, Rockney R, Bernet W, et al. Practice parameter for the assessment and treatment of children and adolescents with enuresis. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry. 2004;43(12):1540-1550.

Hjalmas K, Arnold T, Bower W, et al. Nocturnal enuresis: an international evidence based management strategy. J Urol. 2004;171(6 pt 2): 2545-2561.

von Gontard A, Schaumburg H, Hollmann E, Eiberg H, Rittig S. The genetics of enuresis: a review. J Urol. 2001;166(6):2438-2443.

Robson WL, Leung AK, Van Howe R. Primary and secondary nocturnal enuresis: similarities in presentation. Pediatrics. 2005;115(4):956-959.

 McGrath KH, Caldwell PH, Jones MP. The frequency of constipation in children with nocturnal enuresis: a comparison with parental reporting. J Paediatr Child Health. 2008;44(1-2):19-27.

Baeyens D, Roeyers H, Demeyere I, Verté S, Hoebeke P, Vande Walle J. Attention-deficit/hyperactivity disorder (ADHD) as a risk factor for persistent nocturnal enuresis in children: a two-year follow-up study. Acta Paediatr. 2005;94(11):1619-1625.

Canadian Paediatric Society. Community Paediatrics Committee. Management of primary nocturnal enuresis. Paediatrics & Child Health. 2005;10(10):611-614.

Cendron M. Primary nocturnal enuresis: current concepts. Am Fam Physician. 1999;59(5):1205-1214, 1219-1220.

 Glazener CM, Evans JH, Peto RE. Treating nocturnal enuresis in children: review of evidence. J Wound Ostomy Continence Nurs. 2004; 31(4):223-234.

Glazener CM, Evans JH, Peto RE. Alarm interventions for nocturnal enuresis in children. Cochrane Database Syst Rev. 2005;(2):CD002911.

Glazener CM, Evans JH, Peto RE. Tricyclic and related drugs for nocturnal enuresis in children. Cochrane Database Syst Rev. 2003;(3):CD002117.

Nevéus T. Oxybutynin, desmopressin and enuresis. J Urol. 2001; 166(6):2459-2462.

Mellon MW, McGrath ML. Empirically supported treatments in pediatric psychology: nocturnal enuresis. J Pediatr Psychol. 2000;25(4):193-214.

El-Anany FG, Maghraby HA, Shaker SE, Abdel-Moneim AM. Primary nocturnal enuresis: a new approach to conditioning treatment. Urology. 1999;53(2):405-408.

Loening-Baucke V. Urinary incontinence and urinary tract infection and their resolution with treatment of chronic constipation of childhood. Pediatrics. 1997;100(2 pt 1):228-232.

Waleed FE, Samia AF, Samar MF. Impact of sleep-disordered breathing and its treatment on children with primary nocturnal enuresis. Swiss Med Wkly 2011; 141: w13216.

Hubeaux K, Deffieux X, Raibaut P, Le BF, Jousse M, Amarenco G. Evidence for autonomic nervous system dysfunction in females with idiopathic overactive bladder syndrome. Neurourol Urodyn 2011; 30(8): 1467-72.

Vesna ZD, Milica L, Stankovic I, Marina V, Andjelka S. The evaluation of combined standard urotherapy, abdominal and pelvic floor retraining in children with dysfunctional voiding. J Pediatr Urol 2011; 7(3): 336-41.

Baugh RF, Archer SM, Mitchell RB, Rosenfeld RM, Amin R, Burns JJ, et al. Clinical practice guideline: tonsillectomy in children. Otolaryngol Head Neck Surg 2011; 144(1 Suppl): S1-30.

Tulls k, Bergstrom R, Fosdal I, Winnergard I. Efficacy and safety during long-term treatment of primary monosymptomatic nocturnal enuresis with desmopressin. Acta Paediatr. 1999; 88: 1274-8.

Snajderova M, Lehots Ka V, Konnarova N, Kernova T, Archmanova E. Long-term treatment with desmopressin in children with primary nocturnal enuresis. Cas lek cesk. 1999; 138: 429 – 35.

Yeung CK. Nocturnal enuresis in Hong Kong: different Chinese phenotypes. Scand J Urol Nephrol Suppl. 1997; 18317 – 21.

Fai-Ngo Ng C, Wong SN. Comparing alarms, desmopressin, and combined treatment in Chinese enuretic children. Pediatr Nephrol. 2006; 21: 1211 – 12.

Rombis V, Triantafyllidis A, Balaxis E. Nocturnal enuresis in children. Folia Med (plovdiv). 2005; 47: 24-8.

Post EM, Richman RA, Blackett PR, Duncan KP, Miller K. Desmopressin response of enuretic Children. Effects Of Age And Frequency Of Enuresis. Am J Dis Child. 1983; 137: 962 – 3.

 

[1] . Nocturnal enuresis

[2] . Behrman ER, Kliegman MR, Jenson BH. Nelson

 

[3] . Hockenberry M, Wang D, Wilson D. 2009

[4] . آزاد، حسین. 1368

[5] . Polyuria

[6] . Polyguria

[7] . Regressive

[8] . Bakwin

[9] . Robson WL, Leung AK, Van Howe R. 2005

[10] . McGrath KH, Caldwell PH, Jones MP. 2008

[11] . Baeyens D, Roeyers H, Demeyere I, Verté S, Hoebeke P, Vande Walle J. 2005

[12] . Fritz G, Rockney R, Bernet W, et al. 2004

[13] . Canadian Paediatric Society. 2005

[14] . Cendron M. 1999

[15] . Glazener CM, Evans JH, Peto RE. 2004

[16] . Glazener CM, Evans JH, Peto RE. 2005

[17] . Canadian Paediatric Society. 2005

[18] . Mellon MW, McGrath ML. 1999

[19] . Glazener CM, Evans JH, Peto RE. 2003

[20] . encopresis

[21] . Loening-Baucke V. 1997

[22] . Yagci S, Kibar Y, Akay O, et al. 1997

[23] . Nevéus T. 2001 ;

تماس و پشتیبانی

  • آدرس : سعادت آباد، پایین تر از میدان کاج، بین کوچه 21 و 23، پلاک 34،طبقه اول، واحد 4
  • ایمیل : info@wikiravanclinic.ir
  • تلفن 1 : 02188687917
  • تلفن 2 : 09129402849
سایت شما برای نمایش بهتر نیاز به استفاده از کوکی دارد Cookie policy. I accept cookies from this site.Agree